■ 자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정 [별지 제1호서식] <개정 2025. 11. 27.>
자연재난 피해신고서
※ 제3쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 행정정보 공동이용 동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 동의, 개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의를 작성해 주시기 바랍니다. (제3쪽 중 제1쪽)
접수번호					접수일									처리기간
1. 피해자 정보
주소(사업장)
주거 형태				소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ]
성명(대표자)				(주민등록번호: - )
가족 수				명(주민등록상 세대주 및 세대원)
고등학생 수				( )고등학교 명 ( )고등학교 명
재난지원금 지급통장 계좌번호				은행명: 계좌번호: 예금주:
연락처		이동전화		- -				통신사명	[ ]KT [ ]SKT [ ]LGU+ [ ]기타			가입자 정보			성명: 생년월일:
		유선전화		( ) -								가입자 정보			성명: 생년월일:
2. 피해 내용				※ 피해시설명부터 피해 원인까지 번호별로 연계하여 작성하시기 바랍니다.
피해 발생 위치
피해시설명				①		②					③		④				⑤
총면적(소유 + 임차)				①		②					③		④				⑤
면허ㆍ허가ㆍ등록 번호				①		②					③		④				⑤
피해물량			신고	①		②					③		④				⑤
			확정	①		②					③		④				⑤
피해 구분				①		②					③		④				⑤
피해 원인				①		②					③		④				⑤
간접 지원	융자신청 여부			[ ]		[ ]					[ ]		[ ]				[ ]
	국‧공유재산 및 국유림 사용 또는 대부 여부			[ ]		[ ]					[ ]		[ ]				[ ]
피해 발생 위치
피해시설명				⑥		⑦					⑧		⑨				⑩
총면적(소유 + 임차)				⑥		⑦					⑧		⑨				⑩
면허ㆍ허가ㆍ등록 번호				⑥		⑦					⑧		⑨				⑩
피해물량			신고	⑥		⑦					⑧		⑨				⑩
			확정	⑥		⑦					⑧		⑨				⑩
피해 구분				⑥		⑦					⑧		⑨				⑩
피해 원인				⑥		⑦					⑧		⑨				⑩
간접 지원	융자신청 여부			[ ]		[ ]					[ ]		[ ]				[ ]
	국‧공유재산 및 국유림 사용 또는 대부 여부			[ ]		[ ]					[ ]		[ ]				[ ]
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(중소기업) 해당사항 체크   □ 경영안정지원  □ 건축물, 기계설비 복구 지원

(제3쪽 중 제2쪽)
3. 간접 지원		※ 간접지원 항목별 지원 여부는 간접지원 실시기관별 확인을 거쳐 결정됩니다.
도시가스 사용 여부		예[ ], 아니오 [ ] 가입자명: 생년월일:
자동차 소유 여부		예[ ], 아니오 [ ] 자동차 검사 유효기간 만료일:
공공주택 임대 신청 희망 여부		예[ ], 아니오 [ ] ※ ｢재난구호법｣에 따른 이재민, 지방자치단체의 장이 긴급한 주거지원이 필요하다고 인정한 자
위기가족 긴급지원 희망 여부		예[ ], 아니오 [ ] ※ 가족돌봄, 가족의 심리ㆍ정서 지원 등
건강보험료 체납 여부		예[ ], 아니오 [ ]
과태료 징수 유예 희망 여부		예[ ], 아니오 [ ] ※ 현재 부과된 과태료가 있는 경우로 한정합니다.
재해손실 공제 신청 희망 여부		예[ ], 아니오 [ ] ※ 자연재난으로 상속재산이 멸실되거나 훼손된 경우로 한정합니다.
4. 확인 사항
동일세대 신고 여부		예[ ], 아니오 [ ]		내용:
다른 시ㆍ군ㆍ구에 동일한 피해신고를 했는지 여부		예[ ], 아니오 [ ]		내용:
풍수해ㆍ지진재해보험 가입 여부		예[ ], 아니오 [ ]	풍수해ㆍ지진재해보험 가입 의사 유무 ※ 좌측항목 ‘아니오’ 선택 시		예[ ], 아니오 [ ]
「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제9조제2항, 제3항 및 제6항에 따라 재난지원금을 받기 위해 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 피해자와의 관계: 본인[ ]가족[ ]이장ㆍ통장[ ]이웃[ ] 거제시장 귀하
담당 공무원 확인 사항	1. 주민등록표 등본 2. 소득금액 증명 3. 가족관계증명서
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제3쪽 중 제3쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 피해자 (서명 또는 인)
유의사항
1. 재난지원금은 위의 신고 내용을 기초로 담당 공무원이 피해사실을 확인하고 지급 대상을 확정한 후 지급합니다. 2. 위의 신고 내용이 사실과 다른 경우에는 「재난 및 안전관리 기본법」 제66조의3제2항에 따라 재난지원금을 즉시 반환해야 하며, 반환해야 할 반환금을 지정된 기한까지 반환하지 않으면 같은 조 제3항에 따라 국세 강제징수의 예 또는 「지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률」에 따라 징수합니다.
개인정보 수집ㆍ이용 동의
본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사(관할 구역 안에 지방자치단체인 시ㆍ군이 있는 특별자치도의 도지사는 제외합니다. 이하 이 서식에서 같습니다)ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 재난지원금 등 각종 지원혜택의 확인을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 피해자 (서명 또는 인)
개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의
- 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 융자 등의 간접 지원을 위한 자료로 공공기관 및 「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조제2항 각 호의 기관에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않으면 「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조제2항 각 호의 기관에 관련 서류를 직접 제출해야 합니다. 피해자 (서명 또는 인) - 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「재해구호법」 제26조에 따른 의연금품의 배분 및 사용 등을 위한 자료로 같은 법 제25조에 따른 배분위원회에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않으면 위 배분위원회에 관련 서류를 직접 제출해야 합니다. 피해자 (서명 또는 인) - 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 제9조의2에 따라 자연재난 피해신고서 접수 여부 등을 알리기 위한 자료로 행정안전부에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않으면 피해신고서 접수 여부 등의 알림이 발송되지 않습니다. 피해자 (서명 또는 인)
작성 및 제출 방법
1. [ ]에는 해당 사항에 √ 표를 하시기 바랍니다. 2. 이 신고서는 재난복구 비용 등의 지원을 위해 활용되므로, ‘1. 피해자 정보’ 를 정확히 적습니다. 3. 피해 구분란에는 담당 공무원이 현지 확인 후 매몰ㆍ침수ㆍ소파ㆍ반파ㆍ전파ㆍ유실 중 해당하는 것을 적습니다. 4. 음영처리된 부분은 담당 공무원이 현지 확인 후 적습니다. 5. 풍수해ㆍ지진재해보험에 가입할 의사가 있다고 √ 표를 한 경우에는 추후 「풍수해ㆍ지진재해보험법」 제23조에 따라 별도의 풍수해ㆍ지진재해보험 가입 절차가 진행됩니다. 6. 신고인은 이 신고서를 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구청, 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 제출할 수 있습니다.
처 리 절 차
	신고인			처리기관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)
	신고서 작성			▶	접수
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피해현장 확인 및 피해금액 결정
	▼
재난지원금 지급 대상 확정
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지출원인행위
		▼
	지급	◀			지출요청(회계부서)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]